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Récupérez le sur votre ordinateur, complétez le et adressez le par voie postale à

Dr. Daniel  LOURENÇO – 460, Chemin de l’Aubère – 13100 AIX EN PROVENCE

par mail remplissez et expédiez d’un clic le formulaire ci dessous en renseignant chaque rubrique :

Secteur ISecteur II

Activité LibéraleOUINON

Activité Hospitalièretemps PleinTemps PartielVacataireAucuneAutre (Préciser)

Autre Type d'ActivitéSalariéeRetraiteAucuneAutre (Précisez)

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