La Cour des comptes tape du poing sur la table et ça fait mal à la table…(d’examen du médecin ou d’opération du chirurgien)

Limiter les dépassements d’honoraires

Mise en place de règles de plafonnement des dépassements d’honoraires autorisés dans le cadre des dispositifs conventionnels. Les médecins récalcitrants pourraient être déconventionnés.

Conventionnement sélectif

« Un système de conventionnement sélectif par l’Assurance maladie, applicable à tous les professionnels de santé libéraux, conditionné à la vérification qu’un besoin de santé existe bien sur le territoire d’installation prévu … »

Les magistrats envisagent deux scénarios d’application de la mesure :

Le premier consisterait à étendre le conventionnement sélectif à toutes les professions de santé, au premier rang desquelles les médecins, dans l’ensemble des zones les mieux dotées. Une condition supplémentaire pourrait être envisagée pour les médecins spécialistes, en n’autorisant les installations dans les zones sur-dotées que pour des médecins exerçant en secteur 1.

Un second scénario reposerait sur un conventionnement individuel généralisé à l’ensemble du territoire. Il serait subordonné à la prise en compte des besoins par zone au moyen de la fixation d’un nombre cible de postes conventionnés dans chacune d’entre elles.

Repenser le numerus clausus

« Nous nous posons la question de l’efficacité du numerus clausus. Il s’agit d’un dispositif inefficace qui mérite d’être revu »

Réorganiser les soins en ville pour désengorger les urgences

« L’insuffisante disponibilité des médecins, en particulier tôt le matin ou en soirée, la réduction des gardes et celle des déplacements à domicile expliquent en effet largement le report vers l’hôpital… le fait que les trois quarts des passages aux urgences ne soient pas suivis d’hospitalisation est un bon indicateur de la mauvaise organisation des soins entre la ville et l’hôpital ». Il préconise donc de renforcer la réponse de soins de ville en conditionnant une partie des rémunérations des médecins au développement de la permanence des soins, de l’extension des horaires d’ouverture et de la réponse de soins non programmés.

Revoir le mode de rémunération des établissements de santé et des libéraux

Le « principe commun de tarification à l’acte ou à l’activité qui a constitué un progrès réel se révèle désormais pour partie inadapté aux enjeux d’innovation, de pertinence et de qualité des soins…le développement des financements au parcours ou à l’épisode de soins en dépassant le clivage entre la ville et l’hôpital, mais aussi sur une révision à intervalle régulier (…) des prix et des rémunérations des actes ».

La Cour souhaite également augmenter significativement la part des rémunérations forfaitaires dans la rémunération des professionnels de santé libéraux.

Mettre en place un ONDAM différencié selon les régions

« Cette différenciation implique de renforcer les pouvoirs des agences régionales de santé en matière d’organisation et de restructuration des soins. Les conventions nationales doivent en ce sens pouvoir être déclinées régionalement. Des souplesses dans la répartition des enveloppes de l’ONDAM, aujourd’hui étanches entre la ville et l’hôpital, doivent être ménagées pour accompagner les initiatives locales et le « virage ambulatoire »

Revoir le système de négociations conventionnelles entre l’Assurance maladie et les médecins

« Alors que beaucoup d’efforts ont été consentis, que de nombreuses négociations ont été entreprises sur des sujets très divers, qu’une procédure d’arbitrage en cas de désaccord entre les parties a été instituée, les résultats sont nettement insuffisants »

« Le système conventionnel a besoin d’être redéfini dans son cadre. Il faut simplifier les relations entre l’Assurance maladie et les professionnels de santé. Mettre en place une sorte de convention cadre qui pourrait se décliner par profession. On pourrait alors faire pivoter le dispositif pour insister sur une pratique collaborative des professionnels de santé »,

Création d’une Agence nationale de santé

La Cour propose la création d’une Agence nationale de santé  responsable de la mise en œuvre des politiques de santé et qui regrouperait les compétences exercées d’une part par le ministère de la santé, d’autre part par l’Assurance maladie.

Cette agence, qui aurait autorité sur les ARS, disposerait de l’ensemble des instruments aujourd’hui dispersés entre plusieurs institutions et organismes.