La FNIAAIHRS aurait elle été visionnaire… l’avenir est-il au statut unique pour les médecins et à la fin de la confrontation fratricide?

Dans la rubrique « qui sommes nous ? » (rédigée il y a fort longtemps et placée la première dans le bandeau du site), on peut lire : «  La FNIAAIHRS est une structure de réflexion qui veille non seulement à la défense de notre titre mais aussi au maintien et à la pratique d’une médecine de qualité qu’elle soit libérale, hospitalière ou salariée, omnipraticienne ou spécialisée…    …C’est un des rares fédérations multidisciplinaires, ce qui en fait une de ses particularités et une de ses richesses. Non sectaire, ne défendant pas qu’une spécialité ou qu’un mode d’exercice mais une médecine de qualité, la F.N.I.A.A.I.H.R.S. a toujours su conserver sa crédibilité auprès des différents gouvernements ».

Dans une tribune**, 11 personnalités du monde de la santé*, (parmi lesquelles J.P Ortiz) appellent à la constitution d’un statut unique pour tous les médecins français. ( Lire la tribune à la fin de ce billet )

« Statuts actuels des médecins, inadaptés et antagonistes »

Le Pr Vallancien tire argument de la mort programmée du tout T2A à l’hôpital public pour déployer son argumentaire, mais la tribune va au-delà. Elle expose une profession de foi qui devrait plaire à la ministre de la Santé, laquelle, à plusieurs reprises, a laissé transparaître son agacement à l’évocation de guerres fratricides, entre tenants du secteur public et du secteur privé. Leurs centrales FHF pour le public et FHP pour le privé, avaient même entamé dans la foulée de la constitution du nouveau gouvernement, un rapprochement stratégique, aux côtés du secteur privé non lucratif.

Les auteurs de la tribune partent d’un même constat : Au-delà des réformes initiées par le gouvernement pour la santé basées sur la qualité et pertinence des soins, les modes de financement et de régulation, le virage numérique, la formation et qualité de vie au travail des professionnels de santé en enfin l’organisation territoriale des soins, il manque un pan majeur, celui d’une « réforme en profondeur des statuts actuels des médecins, inadaptés et antagonistes ».

Un simple constat démographique suffit pour en convenir. Les médecins, selon l’Ordre dans son dernier Atlas démographique, sont aujourd’hui majoritairement salariés de l’hôpital (66 % des 91 851 y exercent pour 84 738 libéraux exclusifs). Les effectifs salariés ont cru de plus de 10 % en dix ans, alors que ceux des cabinets libéraux diminuaient dans les mêmes proportions. Les médecins sont aussi de plus en plus nombreux à choisir l’exercice mixte (+ 9,7 %) sur la même période. Dans les faits, « moins d’un jeune sur 8 choisit l’exercice libéral », relèvent les signataires de la tribune. « Le souhait d’un statut mixte représente une vrai tendance »

Il s’agit d’une tendance forte, qu’explique le Dr Olivier Le Pennetier, ancien président de l’ISNI et signataire du texte, à titre personnel. « Le corps médical connait une forte féminisation, et les femmes ont tendance à choisir le salariat, pour la protection sociale qu’il apporte notamment en cas de maternité », explique t-il. Quant aux hommes, ils optent pour ce statut, « pour la stabilité qu’il apporte. Nous nous installons tard, souvent avec une famille, le libéralisme fait peur surtout s’il faut souscrire un emprunt. Le souhait d’un statut mixte représente une vrai tendance ». Reste donc à définir où placer le curseur entre les pôles libéral et hospitalier.

Car actuellement, que constate-t-on ? Après des années d’études où tous les médecins constituaient un corps uni, le divorce entre eux devient irréductible une fois le choix effectué entre le libéralisme et le salariat « les uns ayant opté pour l’argent et le risque, les autres pour le service public et la sécurité, selon une présentation caricaturale largement et complaisamment diffusée », écrivent les signataires. Avec pour conséquences, une quasi impossibilité de concrétiser une prise en charge des patients fondée sur des parcours et non plus des actes isolés. Les coopérations indispensables entre hôpitaux et cliniques « restent entravées par des obstacles liés aux statuts différents des praticiens », lit-on sur la tribune. Pour exercer de la ville vers l’hôpital, « les médecins doivent s’astreindre à passer des concours, alors même que l’avenir est à la certification récurrente des compétences et enfin, pour exercer en ville, les hospitaliers doivent changer de statut social et de régime de protection sociale ».

Pourquoi se lancer dans un tel chantier ? « Parce que c’est ainsi que l’on permettra une fluidité dans l’activité professionnelle d’un médecin tout au long de sa vie« , explique le Dr Jean-Paul Ortiz,  le président de la CSMF. « Les jeunes générations veulent avoir ce type de mobilité, mais c’est actuellement trop compliqué. Il nous faut réfléchir à un socle commun, à ce qui nous réunit tous, car nous sommes d’abord médecins« , rappelle le président de la centrale syndicale.

 « Mettre le débat sur la table pour faire bouger les lignes »

Ce socle commun ville/hôpital, serait constitué par les « missions exercées par les médecins vis-à-vis de la société et de la population » : permanence des soins, prévention, santé publique.

La demande de protection sociale semble également la même : congés maternité, nombre de jours de carence avant versement des indemnités journalières, couverture maladie. « ll nous faut réfléchir à ce socle unique et partagé du métier médical : missions, protection sociale et santé publique. La partie restante étant dépendante du statut libéral ou hospitalier choisi avec les différences liées au paiement à l’acte ou au salariat », résume-t-il. « C’est très compliqué pour un jeune de passer d’un statut à un autre, un socle commun faciliterait les choses. Ce n’est pas pour demain, mais il faut mettre le débat sur la table pour faire bouger les lignes. »

Le Pr Guy Vallancien est plus catégorique :  « Je trouve ridicule qu’un chirurgien opérant dans le privé ne soit pas rémunéré à la même hauteur que son confrère du public« . « La logique commence par la qualité des actes. Ce système dual est mortifère alors qu’une bonne partie des libéraux ont déjà des vacations dans le public. Il faut aller vers un statut et un niveau de financement unique! » défend-t-il, répétant que la fracture de financement entre le public et le privé relevait du « vieux monde« .

Son souhait, notamment pour la chirurgie : le paiement forfaitaire privilégiant la qualité. « Le chirurgien reçoit un forfait comportant les éventuelles reprises. Mieux il travaille, mieux il gagne alors qu’avec la T2A, plus le patient revient pour une reprise, plus il gagne ». A noter que la CNAM veut expérimenter une organisation de ce type, pour la prothèse de hanche.

Le statut unique, le Pr Vallancien est persuadé « qu’on va y arriver. La politique d’Agnès Buzyn qui prône la régulation par la coopération, le parcours de soins, la pertinence et la qualité pousse vers cela. Mais on ne peut pas tout faire en même temps. Pourtant, pour que cela marche, il faudra aller vite », relève-t-il.

*Claude Evin, Guy Vallancien, Olivier Le Pennetier, Jean-Paul Ortiz, Patrick Gasser,  Phiippe Boutin, Bernard Devulder, Didier Haas, Philippe Denormandie, Christian Anastasy et Benoit Péricard

** Vers un statut unique pour tous les médecins français

Le Premier Ministre et la Ministre des solidarités et de la santé ont lancé ces dernières semaines cinq chantiers pour réformer en profondeur notre système de santé, qualifié d’à bout de souffle par Agnès Buzyn elle-même.

Nous pensons indispensables la mise en œuvre de ces chantiers et nous y prendrons notre part, chacun dans le champ de ses responsabilités. Pourtant, il nous semble que si nous voulons que la réforme ait des chances d’aboutir, l’adhésion des professionnels, et singulièrement des médecins est une condition indispensable. Or, ceux-ci réclament très largement aujourd’hui des conditions d’exercice rénovées, modernisées, qui correspondent au souhait des jeunes générations. Cela passe par une réforme en profondeur des statuts actuels des médecins, inadaptés et antagonistes.

Madame la Ministre appartient au corps des PU-PH, acronyme bien connu des acteurs de santé, moins du grand public : pour faire simple, le « corps » est celui des professeurs d’Université-praticiens hospitaliers ; il constitue « l’aristocratie » des médecins français, porteur de l’excellence dans les domaines du soin, de la recherche et de l’enseignement depuis la réforme Debré de 1958.

Les 215 000 médecins français (chiffres du Conseil de l’ordre en janvier 2016), se répartissent en trois grandes catégories, les salariés et les libéraux à effectifs quasiment égaux et un peu plus de 10 % qui ont un exercice mixte. Mais ces catégories apparemment homogènes et relativement stables dans le temps cachent une multitude de situations différentes qui varient notamment lors de la carrière : en première intention, moins d’un jeune médecin sur 8 choisit l’exercice libéral.

Constituant un corps uni pendant leurs études, les médecins subissent une étrange mutation dans leurs premières années d’exercice, en devenant soit des médecins de ville, soit des hospitaliers, c’est-à-dire soit des libéraux soit des salariés, et deviennent dès lors des ennemis quasi irréductibles, les uns ayant opté pour l’argent et le risque, les autres pour le service public et la sécurité, selon une présentation caricaturale largement et complaisamment diffusée. Certes, la réforme de Robert Debré en 1958 visait, en instituant le temps plein hospitalier, à bannir les conflits d’intérêt potentiels  ou réels entre un exercice libéral primordial et une activité hospitalière secondaire mais le divorce actuel est la source de difficultés considérables 

• -Il engendre une quasi impossibilité à concrétiser une prise en charge des patients fondée sur des parcours et non plus sur des actes isolés. Or cette nouvelle organisation des soins demandée par les patients va de pair avec une modification de la tarification et constitue une partie essentielle de la réforme annoncée à Eaubonne.
•  – les indispensables coopérations entre  hôpitaux et  cliniques, même si leur nombre croît et battent en brèche l’idée souvent colportée d’une concurrence sans merci entre public et privé, restent entravées par des obstacles liés aux statuts différents des praticiens.
•  -pour exercer de la ville vers l’hôpital, les médecins doivent s’astreindre à passer des concours, alors même que l’avenir est à la certification récurrente des compétences.
• -pour exercer en ville, les hospitaliers doivent changer de statut social et de régime de protection sociale.

A l’étranger, dans nombre de pays industrialisés, les médecins peuvent exercer indifféremment à la ville ou en établissement où ils ont un statut de prestataires.

Nous ne préconisons pas un grand soir statutaire, irréaliste, mais la création d’un nouveau statut mixte, en même temps  salarié, et en même temps libéral,  qui permette l’exercice du métier quel que soit le lieu d’exercice, dans lequel s’inscriraient les nouvelles générations et, sur la base du volontariat, les médecins en exercice.

L’annonce de cette réforme, qui s’inscrit dans la même logique que celle des retraites, donnerait un signe très fort aux acteurs de santé : celui du dialogue et de la confiance.

Claude EVIN
Guy VALLANCIEN
Olivier LE PENNETIER
Jean-Paul ORTIZ
Patrick GASSER
Philippe BOUTIN
Bernard DEVULDER
Didier HAAS
Philippe DENORMANDIE
Christian ANASTASY
Benoît PERICARD