Du nouveau dans le domaine du dépistage gynecologique : commençons par le col utérin

Dépistage du cancer du col : consensus 2020

Par Jean-Christophe Hild in gynorama

Je sors du dernier congrès de Gynéco Méd de l’Ouest, section de NANTES et je vous livre la dernière réforme du D.O.C.C.U prévue au printemps de cette année et qui doit solutionner les pb métaphysiques de nos frottis « imparfaits »

Cette réforme entre dans le cadre de la médecine moderne de nos bureaucrates qui tend à faire de la médecine (de dépistage) de demain une médecine sans médecins .

Le D.O.C.C.U = Dépistage Organisé du Cancer du Col de l’Utérus est depuis toujours fondé sur 2 étapes :

  1. Une étape de triage et de dépistage qui doit obéir au double critère de sensibilité et de spécificité
  2. Une étape de diagnostic qui doit caractériser la lésion dépistée

Le consensus de 2020 vise à trouver le compromis idéal entre

  1. « ne pas faire trop d’examens pour rien » et
  2. « ne pas laisser passer trop de cancers »

on parle de « Sensibilité » et de « Spécificité« 

Il existe 2 moyens de dépistage aujourd’hui testés et efficaces : le Frottis et le Typage Viral

  1. Le problème du Typage seul est qu’il fait beaucoup trop de bruit pour rien (Très sensible et peu spécifique)
  2. Le problème du Frottis est qu’il laisse passer beaucoup trop de cancers (Très spécifique mais peu sensible)
  • La valeur prédictive du Typage Viral sur du long terme est très supérieure au frottis surtout s’il est négatif (5 ans versus 3)

C’est donc l’association systématique de ces 2 méthodes complémentaires qui va faire leur force dans la stratégie de triage des lésions précancéreuses

L’originalité du consensus 2020 est dans son algorithme qui tend à reproduire ce que font déjà les américains et qui est l’inverse de ce que nous faisons chez nous.

Typage viral PREMIER (donc pas de frottis) tous les 5 ans de 30 à 65 ans

  • Si typage NÉGATIF : pas d’autre examen (ni frottis ni colpo)

La femme est donc vue 1 fois tous les 5 ans par le centre de dépistage soit 8 fois dans sa vie pour un prélèvement MONOCOUCHE à 30,35,40,45,50,55,60 et 65 ans.

Que faire si le typage est positif ?

– En cas de typage Haut risque positif,

  • une cytologie dite « réflexe » est effectuée sur le même flacon
    • (réflexe veut dire automatique : la patiente n’est pas reconvoquée – le labo s’occupe de tout – puisqu’il a déjà le flacon)

A partir de la on applique l’algorithme standard (sachant que Typage Négatif => Pas de frottis => Nouveau Typage dans 5 ans)

  1. Typage Positif + Frottis négatif => nouveau typage dans 1 an
  2. Typage Positif + Frottis Positif => COLPO + BIOPSIE

Qu’est ce qu’un frottis POSITIF ?

  • C’est un frottis qui n’est pas « négatif pour le dépistage« 
    • Sont positifs : Asc-US, Asc-H, Lésions Bas et Haut-Grade, + Atypies Glandulaires
    • Sont considérés comme négatifs : Dystrophie, Dyskératose, Leucoplasie, Métaplasie, Vaginose, Mycose etc ..

Que faire devant un frottis normal avec typage positif persistant ?

La situation est la suivante  :

  • Typage positif => Frottis réflexe = Normal

=> Contrôle TYPAGE SEUL A 1 AN

  • TYPAGE NÉGATIF A 1 AN => contrôle Typage à 5 ans
  • TYPAGE TOUJOURS POSITIF A 1 AN => COLPO + BIOPSIE D’EMBLÉE : voire conisation si jonction non visible (On ne refait pas de frottis)

Qu’est ce qui change ?

AVANT

  1. On fait un frottis tous les 3 ans de 25 à 65 ans
  2. Un Typage uniquement en cas d’ASCUS (seule condition de remboursement)
  3. Une biopsie si Positif ou d’emblée en cas de lésion ou d’atypie

2020

  1. Typage seul tous les 5 ans de 30 à 65 ans
  2. Frottis réflexe si Typage Positif
  3. Biopsie si Frottis réflexe anormal

Qu’est ce qu’on fait des filles de 25 à 30 ans ?

  • HPV est un marqueur de la bonne santé sexuelle d’une population (Eh oui c’est le message 
    • Or le pic d’activité sexuelle
      • et donc l’HPV est quasi physiologique justement à 20-25 ans
    • HPV étant Hypersensible (cf supra : c’est sa qualité et son défaut)
      • un dépistage primaire par HPV va exploser le nombre des faux positifs avant 30 ans.
  • HPV est un excellent marqueur du système immunitaire d’un individu
    • La clairance naturelle de l’HPV est de 12 à 24 mois
    • Soit dans l’observation des populations : après 30 ans l’épidémie sexuelle est naturellement cicatrisée

Entre 25 et 30 ans on continue donc le protocole standard par frottis premier à la recherche de lésions

  • 1er Frottis à 25 ans
  • Second frottis à 26 (car le frottis est peu sensible et peu prédictif – il faut le refaire)
  • Puis frottis tous les 3 ans : soit 29 et et … 32 ans

Ce qui fait coincer l’algorithme :’-) il va falloir qu’on nous précise un peu le calendrier entre 25 et 32 ans !!!

ce qui n’arrive pas si on fait comme moi tous les 2 ans :

  • FROTTIS : 25,26, 28
  • TYPAGE : 30,35,40 etc …

Cette nouvelle classification a l’avantage

  • – d’être beaucoup plus claire, et dédouane le médecin de savoir s’il faut faire un frottis ou pas, puisque c’est le labo qui décide
  • – d’être pilotée par un réseau de dépistage national qui s’occupe de convoquer TOUTES les femmes.
  • – Et de pouvoir être réalisé par les sages femmes préleveuses  qui n’ont besoin d’aucune formation médicale décisionnelle

La première mesure attendue sera donc le remboursement du typage premier dans le cadre du DOCCU d’ici quelques mois …

Amis de l’OUEST si vous avez l’occasion de voire Jacques MARCHETTA (ANGERS/SAUMUR) dans l’une de ses conférences : Ne le manquez pas !!! c’est le type de prof qu’on rêve tous d’avoir tant il réunit de qualités …

  • Il dit « Le Test-HPV cherche les gens, le frottis cherche les lésions et la colposcopie les trouve !« 

TYPAGE NÉGATIFTYPAGE POSITIF

  • Typage Négatif => Refaire un Typage tous les 5 ans jusqu’à 65 ans

15 Commentaires

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  1. Si vous êtes intéressés, dites le moi dans les commentaires, et je vous parlerai du programme européen de dépistage du cancer du sein MyPebs pour My Personal Breast Screening

      • MARIE-HÉLÈNE VAN DEN BROUCKE sur 11 février 2020 à 11 h 38 min

      OUI intéressée par article sur MyPebs.
      Que veut dire ASCUS.?Merci.

  2. Test

      • houis sur 10 février 2020 à 21 h 06 min

      ok

    • Genevieve Geschickt sur 10 février 2020 à 17 h 23 min

    Ce sont les recos has de juillet 2019 .
    Pas de remboursement test hpv en dépistage primaire pour le moment , attendu fin avril il semblerait .
    On attend 15% de tests positifs , dont 30% auront des anomalies au frottis qui nécessiteront une colposcopie .
    On va pas s’ennuyer , j’ai toujours aimé la colposcopie .
    Reste plus qu’à la revaloriser .

    • cathy sur 11 février 2020 à 9 h 14 min

    vous croyez vraiment qu un depistage par hpv tous les 5 ans pour les femmes de 35 a 65 ans est suffisant ??? je suis pas de cet avis , puis les typages positifs faits par mg et sage femme vont entrainer certes des colpocopies mais qu il faudra faire en urgence parce que tout le monde va s affoler ; nous avons nos cabinets pleins ; la colposcopie est un acte long et minutieux non renumeré a sa juste valeur, comment va t on gerer ??,

    • jocelyne Gillaux sur 11 février 2020 à 9 h 59 min

    Cytologiste de l’institut De Brux à Paris j’ai beaucoup pratiqué la lecture microscopique des frottis sur lames , que dire lorsque le laboratoire engageait son diagnostic sur des frottis mal exécutés par certains praticiens! une conclusion appliquée systématiquement pour un gynéco qui se bornait à des frottis sur vagin, jamais de matériel du col ! : on concluait :sur CES frottis il n’existe aucune suspicion de malignité, mais cette manipulation très intéressante de la biologie était très peu fiable et en tant que cytologiste très appliquée je m’interroge…. frottis et lecture microscopique sujet à erreurs ..c’était une autre époque et cela valait mieux que de ne rien faire!

    • MARIE-HÉLÈNE VAN DEN BROUCKE sur 11 février 2020 à 15 h 03 min

    Que veut dire ASCUS ou asc-UD et asc-H, svp ? Merci.

    1. Marie Hélène, je t’ai répondu en mail privé

    • cathy sur 11 février 2020 à 15 h 23 min

    quelqu’ un peut il me répondre??? si je continue a faire les frottis tous les 2 ou 3 ans aux femmes de 35 à 65 ans ??? la sécurite sociale ne remboursera t elle plus les patientes ou est ce moi qui va devoir rembourser et être punie , car je ne serai pas dans la bonne pratique de la gyneco

    1. Cela dépendra des balises décidées par le directeur de la CPAM de ton département. Il y a des endroits où il ne fait pas bon être hors des clous. Je ne me rappelle pas bien où en Bretagne par exemple. Jacques doit être au courant

    • catherine veyssiere-bertrand sur 11 février 2020 à 15 h 39 min

    Cathy… no stress tu seras au pire convoquée pour remettre ta pratique dans les clous avant d’être « punie » !
    Et d’ici là tu seras à la retraite !!

    • Jacques Rivoallan sur 11 février 2020 à 16 h 04 min

    Il y a une différence entre la nomenclature et les bonnes pratiques. Le cumul Cs+ frottis n’est admis qu’une fois tous les 3 ans entre 25 et 65 ans, mais sur la fiche frottis, il n’y a ni notion d’age ni notion de périodicité.
    La nomenclature est faite par l’UNCAM, les bonnes pratiques sont définies par les sociétés savantes.
    Tant que la nomenclature ne sera pas modifiée, tu peux continuer ta pratique actuelle.

    • Cathy sur 11 février 2020 à 16 h 34 min

    Merci Jacques.. Tu me rassures car malheureusement la retraite n a pas encore sonnée pour moi je suis très jeune encore lol !!!

  3. Lu , intéressant

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