AVEC LES CPTS L’EXERCICE MÉDICAL LIBÉRAL VA CHANGER DE MANIÈRE RADICALE

Si vous n’êtes plus en exercice, vous demeurez concerné en tant que patient potentiel, c’est pourquoi vous devez savoir ce qui est en train de se mettre en place concernant l’avenir de notre système de santé.

Le coup d’envoi des négociations interprofessionnelles sur l’exercice coordonné a été donné mercredi 16 janvier. Face à la Cnam, pas moins de 48 syndicats représentatifs de 15 professions de santé. Au programme, six séances de négociations pour penser l’exercice collectif, notamment au sein de 1000 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et en finir avec l’exercice isolé. Le point sur les enjeux.

… Le Dr Jean-Paul Hamon, président de la FMF, ne cache pas son scepticisme à la sortie de la première séance de négociation interprofessionnelle sur l’exercice coordonné, qui s’est déroulée à la Cnam en présence des représentants de 15 professions de santé. Enjeu : tourner la page de l’exercice isolé et mailler le territoire avec 1000 CPTS d’ici 2022 dans « une logique de responsabilité territoriale et populationnelle », indique la lettre de cadrage de la ministre de la Santé.

Le temps presse puisque la négociation, menée en parallèle de la négo mono-catégorielle sur les assistants médicaux, doit aboutir d’ici avril à la signature d’un accord cadre interprofessionnel (ACI), faute de quoi un règlement arbitral sera mis en place. Avec une séance par semaine jusqu’au 4 avril, entrecoupées de réunions de groupes de travail ad hoc, les représentants syndicaux auront à peine le temps de souffler.

 Si la nécessité de mieux de coordonner fait l’objet d’un large consensus, reste à savoir comment y parvenir. « Nous ne voulons pas d’un cahier des charges imposé, qui soit un carcan, où nous aurions des cases à cocher pour obtenir les moyens de faire notre travail, insiste le Dr Jacques Battistoni, président de MG France. La question n’est pas qu’est-ce que les professionnels peuvent faire pour les CPTS ? Mais qu’est-ce que les CPTS peuvent faire pour moi ? ». Tandis que Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF, redoute une « pseudo-concertation où les technocrates décident seuls », Jean-Paul Hamon déplore la menace faite par la ministre de la Santé de recourir à la loi. « On voudrait décrédibiliser les syndicats médicaux qu’on ne s’y prendrait pas autrement. »

Qu’est-ce que l’exercice coordonné ?

Etonnamment, alors que plus de 1200 maisons de santé pluriprofessionnelles sont sorties de terre ces dernières années, il n’existe aucune définition juridique de l’exercice coordonné. Pour la ministre de la Santé, l’exercice coordonné implique « a minima la participation à une CPTS et le travail en équipe ».

L’ACI devra donc préciser « le contenu des missions susceptibles de définir les conditions d’un exercice coordonné par un professionnel de santé ». La question est loin d’être anodine, puisque les pouvoirs publics entendent moduler la rémunération des professionnels de santé en fonction de leur participation, ou non, à un mode d’exercice coordonné. Les médecins seront les premiers concernés, au travers de l’avenant sur les assistants médicaux. La participation à un exercice coordonné est en effet l’une des conditions exigées pour bénéficier de l’aide financière à l’embauche.

Pour la Cnam, l’exercice coordonné revêt deux dimensions : une dimension de proximité – »coordination clinique »- autour d’un patient avec notamment les équipes de soins primaires (ESP), et une dimension territoriale au sein d’une CPTS. Quand une CPTS est constituée, « les professionnels adhérents doivent s’investir a minima dans l’exercice des missions socles et pour ceux des professionnels de santé non concernés par une mission socle, au moins une mission complémentaire », propose la Cnam.

Mais pour Jean-Paul Ortiz, vouloir distinguer une coordination de proximité et une coordination de territoire n’a pas de sens : « la proximité en neurochirurgie, c’est la région ; le territoire en médecine générale, c’est la patientèle d’un ou deux médecins, argumente-t-il. Gardons-nous de cloisonner en niveaux la médecine de ville. »

Son confrère des Généralistes-CSMF, le Dr Luc Duquesnel, apprécie en revanche le fait que les équipes de soins primaires (ESP), « 1ère étape » de ce vaste chantier de la coordination, ne soient pas oubliées. « Il y aura aussi une négociation sur les ESP, soit dans le cadre de cet ACI, soit à part. C’est important pour les professionnels de santé de 1er recours », se réjouit-il.

Quelles seront les missions socles des CPTS ?

Accès aux soins et organisation des parcours : pour la Cnam, ce sont les deux « missions socles » des CPTS, sur lesquelles elles devront plancher dès leur constitution et qui seront rémunérées en fonction de l’atteinte d’objectifs.

Première responsabilité des CPTS : trouver un médecin traitant (MT) aux 11,6% patients de plus de 16 ans qui n’ont pas – en tout cas, à ceux qui en veulent un. Les communautés devront les recenser, identifier la capacité des généralistes du territoire à prendre de nouveaux patients et définir les patients prioritaires. Elles devront notamment anticiper les départs en retraite des médecins. L’atteinte de l’objectif serait mesurée par des indicateurs tels que par l’augmentation de la patientèle MT par médecin ou l’augmentation de la population bénéficiant d’un MT.

Autre grande mission : organiser la réponse à la demande de soins non programmés à l’échelle du territoire. La Cnam rappelle à ce titre que 43% des passages aux urgences relèvent d’une prise en charge de ville et que 75% de ces passages ont lieu entre 8 heures et 20 heures en semaine. Pour désengorger les urgences, il faut donc pouvoir répondre à la demande d’un rendez-vous chez le généraliste dans les 24 heures, et chez un spécialiste de 1er ou 2nd recours dans des « délais rapides ». Après un état des lieux, la CPTS coordonnera l’ouverture de plages horaires de soins non programmés, réparties sur toute l’amplitude de la journée et de la semaine, la PDSA prenant le relais en soirée et le week-end. A charge pour elle de mettre en place le dispositif d’orientation et les outils numériques nécessaires (agenda partagé, plateforme etc.). La Cnam encourage également à utiliser la télémédecine et à organiser un « accès simple à des examens de radiologie/biologie ». La baisse du nombre de recours aux urgences sur le territoire, le nombre de consultations enregistrées dans ces plages de soins non programmés et la satisfaction des patients sont autant d’indicateurs qui pourraient être mis en place.

Les attentes de la population étant fortes sur l’accès aux soins, ces deux missions font consensus parmi les syndicats. Mais elles laissent néanmoins perplexes Jean-Paul Hamon : « En plantant des CPTS, fera-t-on pousser des médecins qui n’existent pas? »

Quant à l’organisation des parcours entre 1er/2nd recours, entre ville et hôpital et entre les secteurs sanitaire, médico-social et social, tout le monde s’accorde sur sa nécessité : elle améliorera la continuité des soins, permettra d’éviter des hospitalisations/réhospitalisations et favorisera le maintien à domicile. La Cnam suggère aux CPTS de procéder par étape en organisant des parcours ciblés : personnes atteintes de handicap, sorties d’hospitalisation… Plusieurs syndicats ont insisté sur la nécessité de s’y atteler sans délai, alors que la Cnam comptait laisser un an aux CPTS pour mettre en œuvre cette mission socle, qui ne concerne pas les seuls médecins. « C’est un sujet fédérateur pour les différentes professions, souligne Gilles Bonnefond, président de l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO). Quand la sortie d’hospitalisation d’un patient n’est pas préparée, « on met sous pression le pharmacien qui récupère une ordonnance le vendredi à 18 heures avec des choses compliquées à gérer, on met en difficulté l’infirmière qui doit changer sa tournée et ne sait pas si l’héparine a déjà été injectée ou pas, et le médecin qui sera informé 3 jours après. »

D’autres missions « complémentaires » peuvent également être conduites par les CPTS en fonction des besoins de la population et des dynamiques locales : travail sur la qualité et la pertinence des actes, actions de prévention (promotion de la vaccination, des dépistages organisés…), formation interprofessionnelle continue, attractivité du territoire (par l’accompagnement de stagiaires, le développement de l’exercice mixte)…

Certains syndicats ont manifesté leur volonté de faire remonter la prévention dans les missions socles. « Ces missions socles seront obligatoires, si elles ne sont pas remplies il n’y aura pas le financement », met en garde Luc Duquesnel, qui appelle à ne pas « charger la barque ».

Quelle rémunération pour les CPTS et les professionnels ?

La Cnam pose un grand principe, déjà applicable aux MSP : celui d’une « rémunération des CPTS et non des professionnels de santé en tant que participants de la communauté ». La structure redistribue ensuite, afin d’indemniser par exemple le temps passé en réunion par les professionnels.

La CPTS sera rémunérée dans le cadre d’un contrat « individualisé » avec l’Assurance maladie et l’ARS qui définira les missions (obligatoirement les deux missions socles), les objectifs et les modalités de suivi. Il s’agirait de rémunérer la fonction de coordination en tant que telle (et non le soin) et les outils, en fonction du nombre d’habitants et de professionnels de santé du territoire. Ce à quoi s’ajouteraient une rémunération spécifique pour la coordination de chaque mission en fonction de l’intensité des moyens mis en œuvre. La rémunération pourra être bonifiée « au regard de l’atteinte d’objectifs », propose la Cnam. Selon les missions (socles ou complémentaires), les fonds viendraient de l’ACI ou du Fonds d’intervention régional (FIR). « La part Cnam dans le financement doit être majoritaire. Le FIR doit rester minoritaire », insiste le Dr Jacques Battistoni, rejoignant le Dr Ortiz, de la CSMF.

Mais quid du médecin qui, par exemple, s’engagera à libérer 2 heures chaque semaine pour les soins non programmés ? « Il faut une valorisation du soin non programmé pris en charge par le médecin, c’est ce qu’on va proposer dans la négociation mono-professionnelle, déclare Jean-Paul Hamon. Il faut une sorte de forfait comme il y a pour la PDSA, parce que ce n’est pas certain qu’il y ait des soins non programmés qui arrivent. » « A Metz, les actes de soins non programmés sont majorés de 15 euros », cite en exemple le Dr Duquesnel, des Généralistes-CSMF.

Pour le Dr Ortiz, en revanche, il est « hors de question de faire varier l’acte médical en fonction de l’appartenance ou non à la CPTS ». « Nous avons une ligne rouge : de l’incitatif oui, du désincitatif, non », résume le Dr Battistoni.

Extrait d’un article d’Aveline Marques le 17-01-2019  In Egora.fr

10 Commentaires

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    • houis sur 7 février 2019 à 12 h 56 min

    au secours !!

    • JP Furst sur 7 février 2019 à 13 h 48 min

    Quel bonheur de ne plus exercer en libéral, l’usine à gaz se développe et étend ses tentacules!
    JP Furst.

    • COSTE sur 7 février 2019 à 14 h 43 min

    LU

    • Jacques Rivoallan sur 7 février 2019 à 15 h 12 min

    De Profondis la médecine libérale !
    Salariat (de misère) engagé…

    1. Effectivement, et il y a même des Bêta(ts) testeurs qui fonctionnent sur un modèle de capitation. Je n’ai pas voulu alourdir la thématique en multipliant les articles mais pour ceux que ça intéresse voici un article passionnant où certains ont franchi le pas, lisez… c’est une autre approche, surtout le chapitre « un forfait global pour favoriser les délégations ».

      Forfait global et salariat : la MSP qui inspire le ministère
      Par Gaëlle Desgrées du Loû le 07-02-2019

      A Ambérieu en Bugey (Ain), une équipe de soins primaires a élaboré un ambitieux projet de financement alternatif au paiement à l’acte. Prêts à se lancer dans l’expérimentation d’une tarification forfaitaire de l’équipe, les médecins, infirmiers et pharmacien volontaires y voient une solution pour améliorer l’accès aux soins, développer des programmes spécifiques de prévention et de dépistage et favoriser la co-expertise pluriprofessionnelle. Un dispositif qui va plus loin que les préconisations du rapport Aubert sur la réforme du financement du système de santé, favorable à un modèle de paiement combiné.
      Sortir complètement du paiement à l’acte, se rémunérer sur un forfait global et passer au salariat : six médecins, deux infirmières et un pharmacien du pôle de santé Les Allymes Plaine de l’Ain s’investissent pour transformer leur organisation actuelle, afin de mieux prendre en charge la population de ce bassin de vie de près de 25 000 habitants. Il y a quelques mois, cette équipe pluriprofessionnelle, menée par le Dr Olivier Beley, généraliste et chef de projet, assisté du Dr Pierre Genot et de Carole Di Benedetto, infirmière, répondait à l’appel à manifestation d’intérêt (AMI), lancé par le ministère de la Santé dans le cadre général du programme d’innovation en santé prévu par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2018. Objectif de cet appel : sélectionner les équipes qui allaient participer à la co-écriture du cahier des charges national sur les différents projets PEPS (paiement forfaitaire en équipe de professionnels de santé en ville) et IPEP (incitation à une prise en charge partagée). Leur candidature a été retenue et l’équipe se rend depuis régulièrement avenue de Ségur pour élaborer les contours de cette expérimentation (lire encadré). « Nous attendons de voir ce que contiendra le cahier des charges national pour savoir si nous nous engageons. Mais je suis déjà très impressionné par la volonté affichée par nos interlocuteurs institutionnels de secouer le cocotier », révèle Olivier Beley. Sur le mode de rémunération actuel, son avis fait écho au diagnostic posé par le rapport de Jean-Pierre Aubert, remis à Agnès Buzyn, le 29 janvier. Avec plus de conviction encore : « Le paiement à l’acte, on n’en peut plus, on n’en veut plus. C’est le meilleur moyen de ne réfléchir qu’en termes de productivité sans jamais réfléchir en termes de qualité. C’est le meilleur moyen de ne pas faire autre chose que du soin, alors que nous sommes de plus en plus concernés par la santé des populations, qu’il y a des besoins d’aides médico-sociales, d’éducation à la santé, d’éducation thérapeutique et de dépistage, qui ne peuvent pas être assurés par le paiement à l’acte. Les situations deviennent de plus en plus compliquées. Il faut donc qu’on soit capables de réfléchir à deux, à quatre ou en pluri professionnel. Le paiement à l’acte, c’est la peur du vide : je booke à fond mon agenda, je ne suis jamais disponible pour personne parce que si j’ai un trou dans mon agenda, c’est la catastrophe sur le plan économique … Le forfait, c’est exactement l’inverse, tout du moins tel que nous l’imaginons ! »

      Une régulation des accès à la filière de soins primaires
      Déjà investie dans le suivi personnalisé des pathologies chroniques, le dépistage et les actions de prévention collective, grâce à l’activité coordonnée des professionnels et à l’appui du dispositif Asalée, l’équipe de la MSP des Allymes propose un financement sur un forfait global qui permettra de développer des pratiques innovantes, éventuellement collectives et/ou pluriprofessionnelles, de pouvoir faire de l’éducation à la santé sur les pathologies complexes mais pas seulement (aides à la parentalité…), d’organiser des consultations en binôme ou trinôme et des réunions régulières de staff comme ce qui se fait à l’hôpital. Ce projet de forfaitisation, qui devrait être conduit sur 5 ans avec des évaluations à 30 et 60 mois pour décider de sa poursuite, vise aussi à améliorer l’accès aux soins par la régulation systématique des accès à la filière de soins primaires permettant l’orientation des patients vers le bon professionnel ( médecin, infirmier, pharmacien, kinésithérapeute) au bon moment, pour une prise en charge pertinente et efficiente en termes d’allocation des ressources, selon les besoins. Il est ainsi envisagé que les secrétaires présentes physiquement sur le site assurent le premier niveau de régulation, en journée, en ayant accès aux dossiers patients et en lien immédiat avec les professionnels de santé, alors que le médecin traitant aura auparavant défini des niveaux de priorité en fonction de l’état de santé et des facteurs de risque du patient. L’idée est également d’investir sur un plateau technique léger permettant une offre élargie du dépistage initial de proximité et une réduction des délais d’accès aux examens spécialisés : EFR, polysomnographie, MAPA 24h, Holter ECG… Plutôt qu’un forfait à la pathologie ( la mission Aubert suggère de débuter, pour les généralistes, par la forfaitisation de la prise en charge du diabète, qui représente 7 % des consultations ) ou qu’un forfait à la tranche d’âge, les professionnels envisagent la forfaitisation de la prise en charge globale des patients du bassin de vie d’Ambérieu en Bugey, équivalent de la capitation qui ne dit pas son nom. « L’idée est de rester déontologiques et confraternels par rapport à nos collègues du secteur qui ne sont pas dans le projet. On n’a pas envie de se positionner en aspirateurs de tous les patients du territoire », rassure Olivier Beley.

      Un forfait global pour favoriser les délégations
      La somme demandée par la MSP en 2018 dans le cadre de l’appel à manifestation d’intérêt est de 1 684 912 euros. Ce forfait, alloué à l’association et non directement aux professionnels, est pensé pour rémunérer l’activité complète des professionnels de la MSP, rémunérer le médecin régulateur, financer les fonctions logistiques et de support (secrétariat, DIM, coordination, gestion comptable et sociale, maintenance, entretien), financer les loyers et fournitures, la téléphonie, le système d’information (avec le soutien d’un délégué de l’information médicale afin d’auditer les pratiques en continu) et l’investissement matériel du plateau technique. L’évolution de ce forfait est indexée sur l’évolution de la patientèle déclarée médecin traitant au sein de la MSP. Quant aux patients, ils sont exonérés de frais de consultation. « Tout le travail avec le ministère de la santé a été de montrer ce que nous nous engagions à faire sur un territoire donné, en nous donnant un budget », explique le Dr Beley. Le calcul pour établir ce budget se base sur le nombre de consultations annuelles médicales par habitant selon l’OCDE, qui est de 6,7, sur le montant moyen de l’acte en médecine générale qui est de 31,40 euros, et sur le nombre de patients suivi par les patients de la MSP qui est de 7 400. A ce forfait global s’ajoute la forfaitisation de l’activité de permanence des soins ambulatoire (86 100 euros) et le montant des ROSP équivalent à 42 000 euros. Ce montant forfaitaire global annuel de 1 684 942 euros, versé à l’équipe, doit remplacer toutes les rémunérations (actes et majorations NGAP ou CCAM et forfaits MT/ALD), perçues habituellement par les professionnels. « Si le forfait proposé est exclusivement superposable au montant des actes actuellement réalisés, on ne se lancera pas », prévient Olivier Beley, qui réclame les moyens de développer de nouvelles activités. Qu’en est-il de la répartition financière entre professionnels, alors qu’il est prévu de partager les compétences et de déléguer les prises en charge avec des consultations protocolisées pour des infirmières et des pharmaciens de pratiques avancées sur des pathologies chroniques ou aigues ( cystite, renouvellement du suivi et traitement du patient adulte hypertendu équilibré et du patient adulte diabétique de type 2 équilibré, suivi du patient porteur d’une insuffisance cardiaque sévère, vaccination…, etc.) ? Combien percevront les médecins ? « Rien n’est encore déterminé mais les clés de répartition se sont faites de manière assez simple en salariant tout le monde (secrétaires, infirmières, médecins et pharmacien) et en ayant quelques grands principes. Le premier est de ne pas avoir un écart de plus de 1 à 3 entre le personnel d’accueil et les médecins (dans une fourchette de 2 000 à 6 000 euros environ), le deuxième est que le travail des infirmières et pharmacien de pratiques avancées doit être valorisé. Cela ne fait pas vraiment débat car nos moyens d’analyse sur nos activités actuelles sont suffisamment performants pour donner satisfaction à chacun », souligne Olivier Beley. Il n’exclut pas à terme un forfait global effectif pour la totalité des professionnels de l’équipe de soins primaires (35 personnes), « mais cette option est difficile à mettre en œuvre car notre activité moyenne sur nos collègues paramédicaux ne représente que 30 à 50 % de leur activité, les cartographies de patientèles ne correspondant pas complètement ».

      Salarié mais entrepreneur
      Devenir salarié semble la voie naturelle pour le Dr Beley : « Cela fait 25 ans que je travaille et cela fait 20 ans que je sais que mon chiffre d’affaires est solvabilisé intégralement par la collectivité nationale. Je ne suis pas libéral. Je suis un salarié qui ne coûte pas très cher en charges salariales ! Mais je suis un entrepreneur. Si demain je suis salarié, je le serai d’une coopérative dont je suis associé principal. Peu importe le statut libéral/salarié, je veux juste absolument préserver ma liberté d’entreprendre ». Ce généraliste n’est pas syndiqué. « Cela fait bien longtemps que je ne suis plus dans une vision corporatiste de mon métier. Je ne me reconnais pas dans le monocatégoriel, je ne me reconnais pas dans la seule revendication sur ce que permettrait l’acte si on l’augmentait », avoue-t-il. Alors que le cahier des charges national devrait être bouclé début mars et l’appel à projet pour les équipes volontaires lancé dans la foulée (de mars à juin), l’équipe de la MSP Les Allymes a bon espoir que le calendrier officiel soit respecté, pour la mise en œuvre de cette expérimentation dérogatoire début 2020.

      Un groupe de travail constitué de deux MSP et de centres de santé
      L’expérimentation IPEP propose de tester une incitation financière collective complémentaire aux financements de droit commun dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Parmi les 11 candidatures retenues, à l’initiative de structures d’exercice coordonné pour paiement en équipe de professionnels de santé, figurent 2 pôles de santé, dont celui des Allymes (Ain), et des centres de santé. Leur point commun : opter pour le forfait global, c’est-à-dire un forfait annuel versé par la sécurité sociale à la structure, pour chaque patient pris en charge. Le groupe de travail technique qui se réunit au ministère de la Santé depuis septembre 2018 pour co-construire les expérimentations avec les services de la DSS, la DGOS et de la CNAM, regroupe le pôle de Santé Les Allymes Plaine de l’Ain, cinq équipes représentants dix centres de santé polyvalents (centre de santé Richerand à Paris, centres de santé municipaux de Gennevilliers, Malakoff, Nanterre et Saint-Ouen) accompagnés par l’Institut de recherche des centres de santé Jean-François Rey pour ce projet dénommé Epidaure-CDS, le centre de santé communautaire Le Village 2 Santé à Échirolles ( Isère) et la maison de santé du Prunelli à Bastelicaccia (Corse-du-Sud).

    • peretti jean sur 7 février 2019 à 18 h 07 min

    Lu et bon courage

    • Jacques RIVOALLAN sur 7 février 2019 à 18 h 45 min

    ça ne va surement pas arranger la pénurie médicale, car le salariat est soumis à la durée légale du travail: 35h/semaine! Et les heures supplémentaires légalement limitées.
    Par ailleurs, tout le monde sait que ce type de centre de santé coûte beaucoup plus cher à la collectivité.

    • Dominique HERBECQ sur 7 février 2019 à 22 h 30 min

    Je comprends que mon jeune remplaçant ne veuille pas s’installer ! Et pourtant il est né à 2 pas du cabinet médical qu’il fréquente depuis sa naissance !
    Il a plus de liberté… drôle d’avenir pour les jeunes….nous c’ est bientôt fini !

    • Bebel sur 8 février 2019 à 8 h 47 min

    A vos souhaits ! Merci

    • Albert Schnebelen sur 8 février 2019 à 19 h 06 min

    LU

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